Questionario per il paziente - IVF & EIZELLSPENDE IN PRAG, Tschechien

Con la presente acconsento al trattamento dei miei dati personali e confermo di aver fornito informazioni complete e veritiere nel presente questionario. Sono consapevole che la clinica non è responsabile per errori dovuti a completamento insu¬ciente o errato del questionario o informazioni errate da altre fonti.

Scegli il trattamento che le interessa*

Dati Personali

Partner Femminile

Partner Maschile

Nome e cognome *

Data di nascita *

Lavoro/Professione

Dettagli del contatto

Telefono *

I periodi migliori per chiamare

Email *

Skype

Indirizzo *

Nazione

Preferisco la comunicazione tramite

Informazioni Fenotipiche

Partner Femminile

Partner Maschile

Altezza (cm) *

Peso (kg) *

Colore dei capelli *

Tipo dei capelli *

Colore degli occhi *

Gruppo sanguigno, fattore Rh *

Anamnesi – Partner Femminile :

Family

1. In famiglia ci sono casi di grave malattia? (Ad esempio cellula falciforme, stato di talassemia – negativo / tratto, mutazione BRCA positiva, carcinoma mammario in diversi membri della famiglia, problemi renali o trapianto, aborti ripetuti, malattie congenite) *

SiNo

Anamnesi Clinica:

2. Ha avuto trombosi o trombo ebite? *

SiNo

3. Ha mai avuto malattie gravi e/o croniche o si è mai dovuta sottoporre ad esami clinici ricorrenti per una particolare condizione medica? *

SiNo

4. È stata operata con anestesia totale? *

SiNo

5.Assume farmaci a lungo termine (assunzione per lunghi periodi di tempo?*

SiNo

6. Ha delle allergie (farmaci, cibo, ecc.)? *

SiNo

7. Fumi? *

SiNo

Storia Ginecologica:

8. Gravidanze precedenti: *

SiNo

Partner attuale o con partner precedente?

Complicanze durante gravidanza

Data fine della gravidanza

Gravidanza

Note (cesareo/spontaneo)

9. A quale età è comparsa la prima mestruazione*

10. Frequenza del tuo ciclo*

11. Quanti giorni dura il suo ciclo?*

12. Data dell’ultimo ciclo mestruale*

13. Ha il ciclo mestruale doloroso?*

SiNo

14. Ha avuto interruzioni del ciclo mestruale (escludendo la gravidanza)? *

SiNo

15. Il Suo ginecologo la sta curando a cancro di seno, cisti, miomi? *

SiNo

16. Esegue regolarmente i controlli preventivi dal suo ginecologo? *

SiNo

17. Data dell’ultimo PAP test*

18. L’ultimo PAP test ha avuto un esito negativo? *

SiNo

19. Ha mai avuto un PAP test ad esito positivo? *

SiNo

20. Secondo il Suo ginecologo, Lei è in grado di sottoporsi ad un trattamento ormonale per il trasferimento dell’embrione di IVF (ET) sull’endometrio preparato ormonalmente (HRT) e di rimanere incinta? *

SiNo

21. Contraccezione:
Pillola

SiNo

Marchio pillola

Data d’inizio

Data di fine

IUD (contraccettivo intrauterino)

SiNo

Genere

Data d’inizio

Data di fine

Altro

SiNo

22. Have you had a history of
Malattie sessualmente trasmissibili *

SiNo

Malattia in ammatoria pelvica *

SiNo

Intervento tubarico *

SiNo

Appendicectomia *

SiNo

Intervento cervicale (Laser, LEEP) oppure conizzazione *

SiNo

Oppure altri interventi/perdite vaginali che hanno richiesto trattamenti speci ci? *

SiNo

Storia Dell’ Infertilità:

23. Per quanto tempo sta provando a rimanere incinta? *

24. Si prega di compilare questa tabella se si è sottoposta ad induzione dell’ovulazione o all´inseminazione intrauterina IUI: *

SiNo

Ciclo
Mese/Anno

Clomid

Gonadotropina

Sperma di

Gravidanza

25. Quali esami ha eseguito per l’infertilità

Laparoscopia – Pervietà delle tube *

SiNo

Le indagini immunologiche *

SiNo

Coagulazione (Mutazione fattore V, Leiden) *

SiNo

Mutazione del gene della protrombina (fattore II) *

SiNo

Isteroscopia (diagnostica/operativa) *

SiNo

Isterosalpingogra¬a (HSG) *

SiNo

Fibrosi cistica (CFTR): *

SiNo

L’esame genetico (cariotipo): *

SiNo

26. Ha eseguito altri esami per l’infertilità? *

SiNo

27. Si è sottoposta ad un trattamento IVF = la fecondazione in vitro, ovodonazione = OD / embriodonazione ED oppure trasferimento degli embrioni congelati (CED)? *

SiNo

Ciclo
Mese/Anno

N° ovociti ricevut

N° di Ovociti fecondati

ICSI
SiNo
Sperma da:

N° di embrioni trasferiti

Gravidanza

28. Risultati degli esami del sangue

Livelli di Ormoni

TSH

Prolactin

Data

FSH

Estradiol

Data

AMH (Per favore, specifica le unità – ng/ml o pmol/l)

Data

Anamnesi – Partner Maschile:

Dati Famigliari:

29. In famiglia ci sono casi di grave malattia? *

SiNo

Anamnesi Clinica:

30. Ha mai avuto malattie gravi e/o croniche o si è mai dovuta sottoporre ad esami clinici ricorrenti per una particolare condizione medica? *

SiNo

31. Assume farmaci a lungo termine (assunzione per lunghi periodi di tempo)? *

SiNo

32. Ha delle allergie (farmaci, cibo, ecc..)? *

SiNo

33. Fumi? *

SiNo

34. Ha avuto in passato:

Testicolo ritenuto *

SiNo

Intervento del testicolo ritenuto*

SiNo

Intervento dell’ernia *

SiNo

Intervento dell´ingrossamento della prostata *

SiNo

Ipospadia – l’apertura dell’uretra alla base del pene *

SiNo

Malattia a trasmissione sessuale *

SiNo

L’in ammazione del testicolo o epididimite acuta*

SiNo

La parotite (da adulto) *

SiNo

Un intervento chirurgico dello scroto *

SiNo

Vasectomia*

SiNo

Radioterapia *

SiNo

Chemioterapia *

SiNo

Se sì, fornire dettagli:

35. Ha figli da precedenti relazioni? *

SiNo

36. È in grado di produrre sperma durante la masturbazione? *

SiNo

37. Esami oppure trattamenti per sterilità?