Questionnaire Médical - IVF & EIZELLSPENDE IN PRAG, Tschechien

Ainsi je consens au traitement de mes données personnelles en déclarant d’avoir fourni les informations vraies et complètes. Je prends en considération le fait que la clinique n’est pas responsable des préjudices causés par les informations imprécises et incomplètes.

Choisissez le traitement qui vous convient: *

Donées Personnelles

Vous/femme

Partenaire/homme

Nom complet *

Nom complet*

Date de naissance *

Emploi

Détails du contact

N° de téléphone *

Meilleurs moments pour appeler

Email *

Skype

Adresse *

Pays

Je préfère la communication via:

Informations Sur Votre Phénotype

Vous/femme

Partenaire/homme

Taille (cm) *

Poids (kg) *

Couleur des cheveux *

Type de cheveux*

Type de cheveux *

Couleux des yeux*

Couleux des yeux *

Groupe sanguin et Rh Facteur *

Anamnèse – Vous/femme :

Familiale:

1. Avez-vous des maladies graves dans votre famille? (Ex : anémie falciforme, Thalassémie, positive BRCA mutation, carcinome des seins au plusieurs membres de la famille, des maladies du foie ou la transplantation, les avortements, des maladies congénitales, embolie pulmonale-thrombose) *

OuiNon

Votre Sante:

2. Avez-vous jamais eu une thrombose ou thrombophlébite? *

OuiNon

3. Avez-vous été traité dans le passé, ou êtes-vous traité à long terme, pour une maladie grave ou chronique? *

OuiNon

4. Avez-vous subi une anesthésie générale dans le passé? *

OuiNon

5. Prenez-vous des médicaments à long terme? *

OuiNon

6. Avez-vous des allergies? *

OuiNon

7. Êtes-vous fumeur? *

OuiNon

Anamnese Gynecologique:

8. Des grossesses précédentes: *

OuiNon

Partenaire actuel /précédent

Complications

Date de la ¬n de lagrossesse

Grossesse

Notes (ex : césarienne)

9. A quel âge a commencé votre cycle menstruel*

10. Fréquence de votre cycle (Ex : régulier, 28 jours) *

11. Combien de jours dure le cycle (le saignement)?*

12. Date de la derniere menstruation (premier jour de saignement)*

13. Votre menstruation est-elle douloureuse? *

OuiNon

14. Votre menstruation s’est-elle arrêté dans le passé (Sauf la période de grossesse)?? *

OuiNon

15. Est-ce que votre gynécologue examine le cancer du sein, les cystes, les myomes? *

OuiNon

16. Faites-vous régulièrement des inspections préventives? *

OuiNon

17. Date de dernière PAP test *

18. Votre gynécologue vous a-t-il informé que le test PAP était normal? *

OuiNon

19. Avez-vous déjà eu un résultat anormal? *

OuiNon

20. Est-ce que selon votre gynécologue vous êtes capable de suivre un traitement hormonal pour le transfert d’embryons par FIV (ET) avec un endomètre hormonalement préparer (HRT) et de devenir enceinte? *

OuiNon

21. Des contraceptifs:
Pilule

OuiNon

Marque

Date de début

Date de fin

Corps intra-utérin:

OuiNon

Type

Date de début

Date de fin

Autres:

OuiNon

22. Avez-vous eu dans le passé :
Des maladies sexuellement transmissibles *

OuiNon

In ammation du pelvis *

OuiNon

Opération de trompes de Fallope *

OuiNon

Opération d’Appendix (apendectomie)*

OuiNon

Opération du cervix utérin (laser, diathermie (LEEP), conisation) *

OuiNon

Des autres opérations gynécologiques? *

OuiNon

Anamnese D´Infertilite:

23. Depuis combien de temps essayez-vous de tomber enceinte? *

24. Complétez le tableau au cas où vous avez fait une induction de l’ovulation avec ou sans insémination intra-utérine: *

OuiNon

Cycle
Mois / Année

Clomid

Gonado-tropins

Sperme de:

Grossesse

25. Quels examens d´infertilité avez-vous déjà passé

Laparoscopie *

OuiNon

Examen immunologique*

OuiNon

Coagulation (Mutation Leiden, (facteur V) *

OuiNon

FII – Mutation du gène de prothrombine *

OuiNon

Hystéroscopie *

OuiNon

Hysterosalpinogram (HSG) *

OuiNon

Mucoviscidose (CFTR) *

OuiNon

Examen génétique (caryotype): *

OuiNon

26. Autres examens d´infertilité *

OuiNon

27. Avez-vous déjà passé une fécondation in vitro/ FIV, un transfert d’embryons congelés/TEC, un traitement FIV avec le don d’ovocytes/ DO? *

OuiNon

Cycle
Mois / Année

Nombre d’ovocytes prélevés

Nombre d’ovocytes fertilisés

ICSI
OuiNon
Sperme de

Nombre d´embryons transférés

Grossesse

28. Résultats des tests sanguins

Niveaux Hormonaux

TSH

Prolactin

Mois / Année

FSH

Estradiol

Mois / Année

AMH (Veuillez préciser SVP: unités – ng/ml or pmol/l)

Mois / Année

Anamnèse – Partenaire/homme :

Familiale:

29. Avez-vous des maladies graves dans votre famille? (Ex : anémie falciforme, Thalassémie, positive BRCA mutation, carcinome des seins au plusieurs membres de la famille, des maladies du foie ou la transplantation, les avortements, des maladies congénitales, embolie pulmonale-thrombose) *

OuiNon

Votre Sante:

30. Avez-vous été traité dans le passé, ou êtes-vous traité à long terme, pour une maladie grave ou chronique? *

OuiNon

31. Prenez-vous des médicaments à long terme? *

OuiNon

32. Avez-vous des allergies? *

OuiNon

33. Êtes-vous fumeur?*

OuiNon

34. Avez-vous eu dans le passé:

Testicules non descendue*

OuiNon

Opération des testicules*

OuiNon

Opération d´hernie*

OuiNon

Opération d´hypertrophie de la prostate*

OuiNon

Accident concernant des organes génitaux*

OuiNon

Maladies sexuellement transmissibles*

OuiNon

In ammation des testicules ou épididymes*

OuiNon

Oreillons (à l’âge adulte)*

OuiNon

Opération du scrotum*

OuiNon

Vasectomie*

OuiNon

Précédent radiothérapie*

OuiNon

Précédent chimiothérapie*

OuiNon

Si oui, veuillez préciser:

35. Avez-vous des enfants de relation précédente? *

OuiNon

36. Etes-vous capable de produire du sperme pendant la masturbation? *

OuiNon

37. Examens précédentes et des traitements d´infertilité?